Angaben des Auftraggebers

 

Angaben der zu betreuenden Person

 

Körpermaße

 

Pflegerelevante Diagnosen

 

Kurzübersicht Tagesverlauf

Morgens

Mittags

Möchten Sie sich nach dem Essen ausruhen?

Abends

 

Hilfsmittel

 

Körperpflege

 

Ausscheidung

 

A = selbstständig | B = bedingt selbstständig | tÜ = teilweise unselbstständig | vÜ = unselbstständig

 

Mobilität/Beschäftigung und Freizeit

Welche Interessen haben Sie?

 

Haben Sie Ängste?

 

Gewünschte Eigenschaften der Betreuungskraft

 

Informationen über das Zimmer

 

Ort/Beschreibung und Einkaufsmöglichkeiten

 

Einverständniserklärung in die Erhebung und Verarbeitung von Daten durch Victum24

Für unseren Dienst erfolgt die Erhebung und Verarbeitung folgender personenbezogener Daten:

Name, Adresse, Telefonnummer, E-Mail-Adresse, Gesundheitszustand

Diese Daten werden auf dem Server von Victum24

gespeichert und können nur von berechtigten Personen eingesehen werden. Wir versichern hiermit, dass die von uns durchgeführte EDV auf der Grundlage geltender Gesetze erfolgt und für das Zustandekommen des Vertragsverhältnisses notwendig ist. Darüber hinaus benötigt es für jede weitere Datenerhebung die Zustimmung des Nutzers. Eine automatische Löschung erfolgt nach 12 Monaten, insofern entsprechende Daten nicht weiter benötigt werden.

 

Nutzerrechte

Der Unterzeichnende hat das Recht, diese Einwilligung jederzeit ohne Angabe einer Begründung zu widerrufen. Weiterhin können erhobene Daten bei Bedarf korrigiert, gelöscht oder deren Erhebung eingeschränkt werden.

Auf Anfrage können Sie unter der untenstehenden Adresse eine detaillierte Auskunft über den Umfang der von uns vorgenommenen Datenerhebung verlangen. Auch kann eine Datenübertragung angefordert werden, sollte der Unterzeichnende eine Übertragung seiner Daten an eine dritte Stelle wünschen.

 

Folgen des Nicht-Unterzeichnens

Der Unterzeichnende hat das Recht, dieser Einwilligungserklärung nicht zuzustimmen – da unser Dienst jedoch auf die Erhebung und Verarbeitung genannter Daten angewiesen sind, würde eine Nichtunterzeichnung eine Inanspruchnahme des Dienstes ausschließen.

 

Kontakt

Beschwerden, Auskunftsanfragen und andere Anliegen sind an folgende Stelle zu richten:

 

 

 

 

 

Victum24

zuzustimmen und über seine Rechte belehrt worden zu sein.

 


 

 

 

 

>> PDF Betreuungsfragen downloaden

 

 

 

 

 

 

 

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